..........................................
(imię, imiona i nazwisko)                                         ………………, dnia ………………….r.

PESEL ......................................
Adres zamieszkania:

...................................................
...................................................

Rada Gminy Krasne
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem/łam* pozbawiony/a* władzy rodzicielskiej, 
a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

.............................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)**

*niepotrzebne skreślić
**Uwaga!
Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.